NEW: Cholera Treatment Workshop: Case Study Questions in Spanish

1. ¿Cuáles son las señales de deshidratación que se presentan, si hubiera alguna?

2. ¿Cuál es el grado de deshidratación?: ninguno, moderado o grave

3. Describa su plan de tratamiento para las primeras cuatro horas.

4. ¿Qué haría si este niño comenzara a vomitar?

5. ¿Qué evidencia buscaría de que este niño está bien hidratado?

6. ¿Cuándo alimentaría a este niño?  ¿Qué le daría?

7. ¿Qué antibiótico utilizaría?  ¿Cuándo lo administraría?

8. ¿Qué haría una vez que el niño esté bien hidratado?

9. ¿Cómo haría un diagnóstico de cólera en este niño?

1. ¿Cuáles son las señales de deshidratación que se presentan, si hubiera alguna?

2. ¿Cuál es el grado de deshidratación?: ninguno, moderado o grave

3. Describa su plan de tratamiento para las primeras cuatro horas.

4. ¿Qué evidencia buscaría de que este hombre está bien hidratado?

5. ¿Cuándo interrumpiría la terapia intravenosa?

6. ¿Qué antibiótico utilizaría?  ¿Cuándo lo administraría?

7. ¿Cuáles son las complicaciones a tener en cuenta en pacientes de este tipo?

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NEW: Cholera Treatment Workshop: Case Study (Questions) in English and French

1. What signs of dehydration are present, if any?

2. What is the degree of dehydration: none, some, or severe?

3. Outline your treatment plan for the first four hours.

4. What would you do if this child started vomiting?

5. What evidence would you look for that this child was adequately hydrated?

6. When would you feed this child? What would you give?

7. What antibiotic would you use? When would you give it?

8. What would you do once the child has adequate hydration?

9. How would you make a diagnosis of cholera in this child?

1. What signs of dehydration are present, if any?

2. What is the degree of dehydration: none, some, or severe?

3. Outline your treatment plan for the first four hours.

4. What evidence would you look for that this man was adequately hydrated?

5. When would you stop IV therapy?

6. What antibiotic would you use? When would you give it?

7. What complications do you need to watch for in patients like this?

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NEW: Cholera: Diagnosis and Treatment in Haiti

Laboratory Test Results of Cholera Outbreak Strain in Haiti Announced

Growth of V. cholerae on thiosulphate citrate bile salt sucrose agar  (TCBS)
Photo Credit: Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, Georgia 1999

Culture: Vibrio cholerae (V. cholerae) is confirmed through culture from stool or rectal swabs. For isolation and identification, a selective medium, thiosulfate citrate bile salts (TCBS) agar is used and the serogroup and serotype is confirmed using V. cholerae specific antisera.

Antibiotic Susceptibility Testing: Many bacteria, including V.  cholerae, show resistance to some antibiotics used to treat illnesses. It is important for clinicians to understand what drugs various bacteria are typically resistant to in order to prescribe effective treatment regimens. In addition, related bacteria usually show similar resistance patterns. Bacterial drug resistance can be tested in the laboratory. Bacteria are exposed to various concentrations of multiple antibiotics. Bacteria that grow are considered resistant whereas bacteria that do not grow are considered susceptible.

Antibiotic susceptibility testing requires several days to perform. Antibiotic susceptibility testing of selected isolates provides information that helps inform recommended antibiotic therapy for treating a population. However, it is not recommended for guiding care for individual patients.

The V. cholerae isolates from people with cholera in Haiti have undergone antimicrobial susceptibility testing.

Scanning electron micrograph of V. cholerae bacteria
Photo Credit: Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, Georgia 2005

Current antibiotic testing results show*:

*Susceptibility testing of selected isolates from ill patients in Haiti will continue, and clinicians should be alert for changes in antibiotic treatment recommendations based on clinical experience in Haiti.
**Susceptibility inferred based on tetracycline testing.

Rapid Tests:  Commercially available rapid immunochromatographic test kits for stool antigen are useful in epidemic settings but do not yield an isolate for antimicrobial susceptibility testing and subtyping, and should not be used for routine diagnosis.

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NEW: Cholera Treatment Workshop - Case Study (Answers) in English and French

Sunken eyesAbsent tears IrritabilityDepressed fontanelles (when palpating head)Dry mouthDrinks EagerlyModerate skin tenting

SOME, because the child is awake but irritable, has moderate skin tenting, and is able to drink. (Note that the scenes repeat once)

Because the child has SOME dehydration and is able to drink, he can be treated with oral rehydration solution. He needs observation and can be monitored in the observation area.

The child weighs 7 kg. Based on the guidelines table, he should receive 400 to 600 ml of ORS in the first four hours. The volume of ORS to be given in the first four hours can also be calculated by multiplying 7 kg by 75, which equals 525 ml. He should be reassessed after 1 hour of therapy, and then every 1-2 hours until rehydration is complete. Remember that these ORS amounts are guidelines, and that the quantity of ORS given can vary based on patient’s situation.

The child should also receive zinc supplementation (10-20 mg zinc per day by mouth) if available. This can reduce the severity and duration of diarrhea.

If he has been breast-fed, he should continue to receive breast-feeding.

As soon as the vomiting pauses, he should continue to receive oral rehydration solution. If the child continues to vomit and cannot drink sufficient ORS, he will need intravenous fluids.

Less irritabilityEyes no longer sunkenDrinks less eagerly, or is less thirstyStrong radial pulseUrine has been passedSkin pinch goes back quicklyMouth is moist

Feed the patient when vomiting has stopped. If he has been breast-fed, he should continue to receive breast-feeding.

Because the child has moderate dehydration, antibiotics should be considered if he is still passing large volumes of stool or if he is hospitalized.See the antibiotic table in the CDC/PAHO guidelines to choose an antibiotic. First choices in children <12 months old are Azithromycin, Erythromycin, and Doxycycline oral suspensions.A second choice is tetracycline oral suspension.After each loose stool, give 100 ml of ORS (for children less than 24 months old), though this amount can vary based on the amount of stool.Continue to reassess the patient for signs of dehydration at least every 4 hours to ensure that ORS solution is being taken appropriately, and to detect patients with profuse ongoing diarrhea who will require closer monitoring.Urine output decreases as dehydration develops, and may cease. It usually resumes within 6-8 hours after starting rehydration. Regular urinary output (every 3-4 hours) is a good sign that enough fluid is being given.Keep the patient under observation, if possible, until diarrhea stops, or is infrequent and little in volume. This is especially important for any patient who presented with severe dehydration.If a patient must be discharged before diarrhea has stopped, show the caretaker how to prepare and give ORS solution, and instruct the caretaker to continue to give ORS solution, as above. Also instruct the caretaker to bring the patient back if any signs of dehydration develop.

Assume that any patient with acute watery diarrhea has cholera in an area where there is an outbreak of cholera. If in an area here cholera has not been confirmed, can seek microbiological diagnosis with rapid diagnostic kit and culture.

Severe lethargy, near unconsciousWeak radial pulse (though note the nurse is checking the brachial pulse)Low blood pressureVery sunken eyesSkin pinch goes back very slowly (>3 seconds)Rapid breathing (from acidosis)Shriveled "washerwoman" hands

SEVERE, because of the severe lethargy, weak pulse, inability to drink.

The patient needs immediate intravenous (IV) hydration. Use Ringer’s lactate if available. Use Normal Saline if no Ringer’s Lactate available (though this will not help the acidosis)If he is able to drink, give ORS solution by mouth while the IV drip is set upStart with 1800 ml (30 ml/kg) IV fluid in the first 30 minutes. Repeat this step if the patient’s radial pulse is still weakThen give 4200 ml (70 ml/kg) IV fluids over the next 2.5 hours.Reassess the patient at least every 1-2 hoursThe patient may need 12,000 ml (200 ml/kg) or more in the first 24 hours of treatmentAlso give the patient ORS solution (5 ml/kg per hour) as soon as the patient can drinkPerform a full reassessment at 3 hours. Switch to ORS solution if hydration is improved and the patient can drinkBecomes more alertEyes no longer sunkenStrong radial pulseDrinks normallySkin pinch goes back quicklyUrine has been passed

When the patient is adequately hydrated and can drink ORS.

Because he has severe dehydration, he should receive an antibiotic. See antibiotic table from CDC/PAHO. For adults:
•   First choice is Doxycycline 300mg by mouth in one dose.
•   Second choices are azithromyin, tetracycline, ciprofloxacin, and erythromycin.
Give it after rehydration has begun, when able to take fluids by mouth

Hypoglycemia: This can occur after severe diarrhea. The best way to prevent this is to start feeding the patient as soon as possible.

Renal Failure (anuria): This rare complication occurs when shock is not rapidly corrected. Urine output normally resumes within 6 to 8 hours after starting rehydration. All patients should be urinating before discharge from a CTC.

Pulmonary Edema: Fluid in the lungs from overhydration due to excessive IV fluids. Young children, the elderly, and severely anemic patients are at highest risk. Signs of pulmonary edema include shortness of breath, dry cough, and crepitations or crackles on auscultation. Reduce the IV fluid rate, and sit the patient up.

Hypokalemia (low potassium): Suspect low potassium if repeated episodes of painful cramps occur. This may happen after the first 24 hours of IV rehydration if patients do not eat or drink ORS (ORS provides enough potassium).

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NEW: Pocket Guide for a Cholera Treatment Center (CTC) in Spanish

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UPDATE: Cholera: Diagnosis and Treatment in Haiti

Laboratory Test Results of Cholera Outbreak Strain in Haiti Announced

Growth of V. cholerae on thiosulphate citrate bile salt sucrose agar  (TCBS)
Photo Credit: Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, Georgia 1999

Culture: Vibrio cholerae (V. cholerae) is confirmed through culture from stool or rectal swabs. For isolation and identification, a selective medium, thiosulfate citrate bile salts (TCBS) agar is used and the serogroup and serotype is confirmed using V. cholerae specific antisera.

Antibiotic Susceptibility Testing: Many bacteria, including V.  cholerae, show resistance to some antibiotics used to treat illnesses. It is important for clinicians to understand what drugs various bacteria are typically resistant to in order to prescribe effective treatment regimens. In addition, related bacteria usually show similar resistance patterns. Bacterial drug resistance can be tested in the laboratory. Bacteria are exposed to various concentrations of multiple antibiotics. Bacteria that grow are considered resistant whereas bacteria that do not grow are considered susceptible.

Antibiotic susceptibility testing requires several days to perform. Antibiotic susceptibility testing of selected isolates provides information that helps inform recommended antibiotic therapy for treating a population. However, it is not recommended for guiding care for individual patients.

The V. cholerae isolates from people with cholera in Haiti have undergone antimicrobial susceptibility testing.

Scanning electron micrograph of V. cholerae bacteria
Photo Credit: Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, Georgia 2005

Current antibiotic testing results show*:

*Susceptibility testing of selected isolates from ill patients in Haiti will continue, and clinicians should be alert for changes in antibiotic treatment recommendations based on clinical experience in Haiti.
**Susceptibility inferred based on tetracycline testing.

Rapid Tests:  Commercially available rapid immunochromatographic test kits for stool antigen are useful in epidemic settings but do not yield an isolate for antimicrobial susceptibility testing and subtyping, and should not be used for routine diagnosis.

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NEW: Cholera Treatment Workshop: Case Study Answers in Spanish

1. ¿Cuáles son las señales de deshidratación que se presentan, si hubiera alguna?

Ojos hundidosAusencia de lágrimasIrritabilidadFontanelas hundidas (al palpar la cabeza)Sequedad bucalBeber con ansiedadPliegue moderado de la piel

2. ¿Cuál es el grado de deshidratación?: ninguno, moderado o grave
MODERADO, porque el niño está despierto pero está irritable, presenta un pliegue moderado de la piel y es capaz de beber. (Tenga en cuenta que las escenas se repiten una vez)

3. Describa su plan de tratamiento para las primeras cuatro horas.
Debido a que el niño sufre una deshidratación MODERADA y es capaz de beber, puede ser tratado con una solución de rehidratación oral. Necesita observación y, para ello, se lo puede controlar en el área de observación.

El niño pesa 7 kg. Según la tabla de pautas, debe recibir de 400 a 600 ml de una solución de sales de rehidratación oral (oral rehydration salts, ORS) en las primeras cuatro horas. El volumen de las ORS que se administrarán en las primeras cuatro horas también se puede calcular al multiplicar 7 kg por 75, que equivale a 525 ml. Se debe realizar otra evaluación después de una hora de tratamiento y, posteriormente, cada 1 ó 2 horas hasta completar el proceso de rehidratación. Recuerde que estas cantidades de ORS son orientativas; la cantidad de ORS administrada puede variar según la situación del paciente.

Además, el niño debe recibir suplementos de zinc (de 10 a 20 mg de zinc por día por vía oral), si está disponible. Esto puede reducir la gravedad y la duración de la diarrea.
Si se amamantó al niño, éste debe continuar con la lactancia.

4. ¿Qué haría si este niño comenzara a vomitar?
Tan pronto como se detengan los vómitos, debe continuar recibiendo la solución de rehidratación oral. Si el niño continúa con vómitos y no puede beber suficiente ORS, será necesario administrarle líquido por vía intravenosa.

5. ¿Qué evidencia buscaría de que este niño está bien hidratado?

Está menos irritableLos ojos ya no están hundidosBebe con menos ansiedad, o tiene menos sedEl pulso radial es marcadoOrina con normalidadLa piel vuelve lentamente a su lugar al plegarlaTiene la boca húmeda

6. ¿Cuándo alimentaría a este niño?  ¿Qué le daría?
Alimente al paciente cuando los vómitos hayan cesado. Si se amamantó al niño, éste debe continuar con la lactancia.

7. ¿Qué antibiótico utilizaría? ¿Cuándo lo administraría?

Debido a que el niño sufre una deshidratación moderada, es necesario considerar los antibióticos especialmente si continúa evacuando grandes cantidades de materia fecal durante el tratamiento de rehidratación, o si es hospitalizado. Consulte la tabla de antibióticos en las pautas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC)/la Organización Panamericana de la Salud (Pan American Health Organization, PAHO) para seleccionar un antibiótico.Las principales opciones para los niños <12 meses son las suspensiones orales de azitromicina, eritromicina y doxiciclina. Las opción secundaria esuna suspensión oral de tetraciclina.

8. ¿Qué haría una vez que el niño esté bien hidratado?

Después de cada deposición blanda, administre 100 ml de ORS (para los niños menores de 24 meses), aunque esta cantidad puede variar según el volumen de la deposición.Continúe evaluando al paciente para detectar señales de deshidratación al menos cada 4 horas a fin de asegurarse de que la solución de ORS se está administrando correctamente, y para determinar si hay pacientes con diarrea continua intensa que requieran un mayor control.La excreción de orina disminuye a medida que crece la deshidratación, e incluso podría interrumpirse. Con frecuencia, se reanuda dentro de 6 a 8 horas de comenzada la rehidratación. La excreción de orina regular (cada 3 ó 4 horas) es una buena señal de que se está administrando suficiente líquido.Mantenga al paciente en observación, si es posible, hasta que cese la diarrea o si ésta es poco frecuente y de volumen reducido. Esto es especialmente importante para cualquier paciente que se presente con una deshidratación grave.Si se debe dar de alta al paciente antes de que cese la diarrea, muéstrele al cuidador cómo preparar y administrar la solución de ORS y explíquele que debe continuar con la administración de esta solución como se indicó anteriormente. También indíquele al cuidador que debe traer de regreso al paciente si presenta alguna señal de deshidratación.

9. ¿Cómo haría un diagnóstico de cólera en este niño?
Suponga que cualquier paciente con diarrea acuosa aguda tiene cólera en un área donde hay un brote de cólera. Si no se ha confirmado la presencia de cólera en un área determinada, se puede recurrir al diagnóstico microbiológico con un kit de diagnóstico rápido y un cultivo.

1. ¿Cuáles son las señales de deshidratación que se presentan, si hubiera alguna?

Letargo severo, estado cercano a la pérdida del conocimientoPulso radial débil (no obstante, tenga en cuenta que el enfermero toma el pulso braquial) Presión sanguínea bajaOjos muy hundidosLa piel vuelve lentamente a su lugar al plegarla (>3 segundos)Respiración acelerada (debido a acidosis)Manos resecas “de lavandera”

2. ¿Cuál es el grado de deshidratación?: ninguno, moderado o grave
GRAVE, debido al letargo severo, el pulso débil y la incapacidad de beber.

3. Describa su plan de tratamiento para las primeras cuatro horas.

Es necesario hidratar al paciente de inmediato por vía intravenosa (i.v.). Utilice lactato de Ringer, si está disponible. Utilice solución salina normal si no hay lactato de Ringer disponible (aunque esto no ayudará a tratar la acidosis) Si el paciente es capaz de beber, administre una solución de ORS por vía oral a la vez que realiza el goteo intravenoso Comience con 1800 ml (30 ml/kg) de líquido por vía intravenosa durante los primeros 30 minutos. Repita este paso si el pulso radial del paciente aún es débil Luego, administre 4200 ml (70 ml/kg) de líquido por vía intravenosa durante las siguientes dos horas y media Vuelva a evaluar al paciente cada 1 ó 2 horas como mínimo Es posible que el paciente necesite 12,000 ml (200 ml/kg) o más durante las primeras 24 horas de tratamiento También administre al paciente una solución de ORS (5 ml/kg por hora) ni bien pueda beber Vuelva a realizar una evaluación completa a las 3 horas. Comience a utilizar la solución de ORS solamente si la hidratación mejora y el paciente es capaz de beber

4. ¿Qué evidencia buscaría de que este hombre está bien hidratado?

Está más alerta Los ojos ya no están hundidos El pulso radial es marcado Bebe normalmenteLa piel vuelve lentamente a su lugar al plegarla Orina con normalidad

5. ¿Cuándo interrumpiría la terapia intravenosa?
Cuando el paciente esté bien hidratado y pueda beber la ORS.

6. ¿Qué antibiótico utilizaría?  ¿Cuándo lo administraría?
Debido a que sufre una deshidratación grave, el paciente debe recibir un antibiótico.
Consulte la tabla de antibióticos de CDC/PAHO. Para los adultos:

La primera opción es 300 mg de doxiciclina por vía oral en una sola dosis. Las opciones secundarias son azitromicina, tetraciclina, ciprofloxacina y erotromicina.

Administre el antibiótico después de comenzar la rehidratación, cuando el paciente pueda consumir líquidos por vía oral.

7. ¿Cuáles son las complicaciones a tener en cuenta en pacientes de este tipo?
Hipoglucemia: Puede ocurrir después de una diarrea grave. La mejor manera de evitarla es comenzar a alimentar al paciente tan pronto como sea posible.

Insuficiencia renal (anuria): Esta complicación poco frecuente ocurre cuando el shock no se soluciona rápidamente. Normalmente, la excreción de orina se reanuda dentro de 6 a 8 horas de comenzada la rehidratación. Todos los pacientes deben poder orinar antes de recibir el alta del Centro de Tratamiento de Cólera (Cholera Treatment Center, CTC).

Edema pulmonar: Líquido en los pulmones como consecuencia de una hidratación excesiva por vía intravenosa. Los niños pequeños, los ancianos y los pacientes con anemia grave tienen mayor riesgo de sufrir esta complicación. Las señales de edema pulmonar incluyen dificultad para respirar, tos seca y crepitaciones en la auscultación. Reduzca la frecuencia del goteo intravenoso y siente al paciente.

Hipopotasemia (nivel de potasio bajo): Considere la presencia de hipopotasemia si se producen varios episodios de calambres dolorosos. Esto puede ocurrir después de las primeras 24 horas de rehidratación intravenosa si los pacientes no comen ni beben las ORS (las ORS proporcionan suficiente potasio).

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Gains made towards treatment of rare bone disease

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Science Podcast - Benefits of HIV treatment, nuclear North Korea, saving seeds, and more (22 Feb 2013)

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[Editors' Choice] A TWO Hit Wonder for Melanoma Treatment

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New wastewater treatment technique protects fish from antidepressants

The membrane distillation technology at Hammarby Sjöstadsverket in Sweden.

Researchers at KTH Royal Institute of Technology in Stockholm have developed a new technique to prevent pharmaceutical residues from entering waterways and harming wildlife.

The new water treatment technology – called membrane distallation – separates drug residues from sewage with the help of district heating, says Andrew Martin, a professor at KTH's Institute of Energy Technology who worked on the development project with IVL and Scarab Development AB.

Martin says that water vapor passes through a thin, hydrophobic membrane of material similar to Goretex, and through an air gap, where it condensed onto a cold surface. Drug residues collect on one side of the membrane and pure water on the other.

"There is currently no technology capable of doing this cleaning process on a large scale," Martin says. "And for the membrane distillation process to work, the water temperature does not need to be very high, which is good."

Pharmaceutical residues in wastewater have been found to alter fish behavior and could even affect the growth of algae. A recent study at Sweden's Umeå University shows even low levels of Oxazepam detected in the Fyris River, in central Sweden, caused perch to become more antisocial, risk prone and active, making them an easier target for predators such as pike. The study measured levels of Oxazepam found in the perch, which were six times higher than in the water itself.

The study also indicated that the release of anti-anxiety drugs can affect entire ecosystems in a waterway, possibly contributing to an increases or decreases in the incidence of algae.

In a test of the membrane distillation technique at Hammarby Sjöstadsverket in Sweden, researchers found a level of 282 nanograms of Oxazepam per litre of wastewater. After ordinary treatment, that level of pharmaceuticals would essentially remain unchanged when the water is returned to the local waterway. But when treated with the membrane distillation system, the concentration was reduced to less than 2 nanograms per litre.

"Of all the 20th century-tested drugs, it is only the remains of the antidepressant Sertraline that we failed to clear 100 percent," Martin says. "We have some theories, but cannot yet explain why."

Martin and his colleagues are now awaiting results from the next step in the evolution of the technique. They are testing membrane distillation with drug residue levels that are nearly 10 times higher. "These samples are out for analysis right now," he says.

Provided by KTH Royal Institute of Technology

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